נפגעי עבודה הם מבוטחים שנפגעו בתאונת עבודה או ממחלת מקצוע, והם זכאים לתמיכה מהביטוח הלאומי הכוללת תשלום דמי פגיעה (עד 91 יום) וטיפול רפואי חינם. אם נותרה נכות בעקבות הפגיעה, הם יכולים להגיש תביעה נוספת לקבלת נכות מעבודה ולאחר שייבדקו על ידי ועדה רפואית, ייקבע האם הם זכאים לקצבת נכות או מענק. תאונת עבודה היא אירוע תאונתי שהתרחש בעבודה ואילו מחלת מקצוע היא מחלה שנקבעה ככזו בתקנות לפי סעיף 85 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה 1995 ובה חלה המבוטח, עקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי – עקב עיסוקו במשלח ידו.
כל מה שחשוב לדעת על תאונת עבודה
הביטוח הלאומי מגדיר תאונת עבודה כתאונה שאירעה תוך כדי ועקב העבודה, ודורשת קיומם של אירוע פתאומי הניתן לאיתור בזמן ובמקום, וחבלה פיזיולוגית או נפשית שנגרמה כתוצאה ממנו, כאשר קיימת חזקת סיבתיות בין העבודה לתאונה אלא אם הוכח אחרת.
הגדרת תאונת עבודה
תאונת עבודה מוגדרת בחוק הביטוח הלאומי כתאונה שאירעה לעובד שכיר תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי – תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו. ההלכה הפסוקה קובעת כי על מנת שאירוע יוכר כתאונת עבודה, נדרשים שני יסודות חיוניים: גורם או מחולל (אירוע תאונתי) ונזק או פגיעה (חבלה).
דרישת האירוע הפתאומי והחבלה
על מנת שאירוע תאונתי בעבודה ייחשב ל"תאונת עבודה", נדרש שיהיה זה אירוע פתאומי מבודד שניתן לאתרו בזמן ובמקום. בנוסף, נדרשת השפעה חבלתית על גופו של הנפגע, כלומר, "חבלה באורגניזם של האדם". באין חבלה, אין תאונת עבודה ואין זכאות לגמלה. חבלה יכולה להיות גם כזו שהצריכה טיפול רפואי ושיקום, ולאו דווקא אובדן כושר עבודה.
קשר סיבתי וחזקת הסיבתיות
נדרש שיהיה קשר סיבתי בין האירוע התאונתי לבין העבודה ובין התאונה לבין הפגיעה הגופנית. תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה נחשבת כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אלא אם הוכח ההיפך. עם זאת, בתאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין (כמו אוטם שריר הלב), היא לא תיחשב לתאונת עבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. במקרים אלו, על המבוטח להוכיח קיומו של "אירוע חריג" או "מאמץ מיוחד" בעבודה שהביא להתפרצות המאורע.
הרחבות להגדרת תאונת עבודה
חוק הביטוח הלאומי מרחיב את הגדרת תאונת עבודה למספר מצבים נוספים, גם אם לא אירעו באופן ישיר תוך כדי ביצוע העבודה בפועל. אלה כוללים:
תאונות דרכים בדרך לעבודה וממנה – תאונה שאירעה תוך כדי נסיעתו או הליכתו של המבוטח מביתו לעבודה או מהעבודה לביתו, ועקב נסיעתו או הליכתו זו.
הפסקות אוכל – תאונה שאירעה בהפסקה שנקבעה על דעת המעביד ושאינה עולה על שלוש שעות, במקום שבו העובדים סועדים, והתאונה אירעה בקשר לעבודה או עקב סיכוני המקום.
פעילויות נלוות לעבודה – תאונות שאירעו בפעילויות חברתיות, השתלמויות, אירועי ספורט ונופש, אם יש למעביד עניין מהותי באירוע והפעילות היא חלק אינטגרלי ממנו.
מגבלות וסייגים להכרה בתאונת עבודה
תאונה לא תיחשב כתאונת עבודה אם חלה בנסיעה או בהליכה הפסקה או סטייה של ממש מהדרך המקובלת, כשההפסקה או הסטייה לא היו למטרה הכרוכה במילוי חובותיו של המבוטח כלפי מעבידו. כמו כן, תאונה לא תיחשב כתאונת עבודה אם יש לייחס אותה בעיקר לרשלנותו הפושעת של המבוטח, אלא אם כן נגרם מוות, נכות או אי־כושר עבודה לארבעה שבועות לפחות.
זכויות וגמלאות לנפגעי עבודה
מבוטח שנפגע בעבודה ואינו מסוגל לשוב לעבודתו או לעבודה מתאימה אחרת, זכאי לדמי פגיעה לתקופה של עד 13 שבועות, וכן לטיפול רפואי, שיקום רפואי ומקצועי. הטיפול הרפואי כולל אשפוז, תרופות, מכשירים אורטופדיים ותיקונם. במקרים של נכות, נקבעת דרגת נכות על ידי ועדה רפואית, ובהתאם לכך משולמת קצבת נכות או מענק חד פעמי.
דמי פגיעה
דמי פגיעה הם גמלה קצרת טווח המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי לנפגע עבודה שאינו מסוגל לשוב לעבודתו או לעבודה מתאימה אחרת, וזאת לתקופה של עד 13 שבועות רצופים מיום הפגיעה (91 ימים), במטרה לפצותו במהירות על אובדן הכנסתו ומבלי שיגרם נזק משמעותי לרמת חייו. המטרה של דמי פגיעה היא ליצור מנגנון פשוט לפיצוי מהיר של מי שאינו מסוגל לעבוד כתוצאה מפגיעה בעבודה, והם מאופיינים בזמניות וניתנים בטרם התגבשה התוצאה הקבועה של הפגיעה.
דמי הפגיעה משולמים בעד תקופה שלא תעלה על 13 שבועות רצופים (91 ימים) בגין פגיעה אחת. תקופה זו נמנית ממחרת יום הפגיעה. בעד יום הפגיעה עצמו לא ישולמו דמי פגיעה, אולם המעביד ישלם לנפגע שכר עבור אותו יום. כמו כן, בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום הפגיעה לא ישולמו דמי פגיעה, אלא אם כן המבוטח לא היה מסוגל לעבודתו 12 ימים לפחות בנוסף על יום הפגיעה.
דמי פגיעה ליום הם שלושה רבעים (75%) משכר עבודתו הרגיל של המבוטח, אך לא יותר מ־75% מסכום השווה לסכום הבסיסי כפול 5, כשהוא מחולק ב־30. שכר העבודה הרגיל מחושב על ידי חלוקת הכנסת המבוטח ברבע השנה שקדם ליום שבעדו מגיעים לראשונה דמי פגיעה, בתשעים.
במקרים של אי־כושר חלקי לעבוד, המוסד לביטוח לאומי ישלם דמי פגיעה מופחתים, גם הם לתקופה שלא תעלה על 13 שבועות. לאחר תום תקופת 13 השבועות, אם המבוטח עדיין אינו מסוגל לעבוד, עליו להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות, שכן דמי הפגיעה נועדו לתקופה זמנית וקצרה.
עבור עובד שכיר, המעסיק מחזיר למוסד לביטוח לאומי את סכום דמי הפגיעה ששולם לנפגע בעד 12 הימים הראשונים של הזכאות. אם המוסד הרשה למעסיק לשלם בשמו דמי פגיעה לעובדיו, המעסיק חייב לשלם לעובד גם את דמי הפגיעה בעד תקופת הזכאות הראשונה ולא יהיה זכאי להחזר. עצמאי אינו זכאי לדמי פגיעה בעד תקופת זכאות ראשונה זו.
הליכי תביעה ומועדים
תביעה לגמלת כסף (כמו דמי פגיעה, נכות מעבודה) תוגש תוך 12 חודשים מיום שנוצרה עילת התביעה. תביעה לשיקום מקצועי תוגש תוך שנה מהתאריך בו נקבעה לראשונה לנפגע דרגת נכות צמיתה (קבועה).
מתי כדאי לפנות לעו"ד?
במקרה של תאונת עבודה מומלץ לפנות לעו"ד לתאונות עבודה בהקדם האפשרי. עו"ד ינחה את הנפגע כיצד לתעד את האירוע ואת הדיווחים לקבלת טיפול רפואי והמשטרה אם מדובר בתאונת דרכים. עו"ד יוודא שהפרטים בטפסים שנשלחים לביטוח הלאומי עונים על הגדרת תאונת עבודה וכוללים את כל הפגיעות של הנפגע להכרה בתאונת העבודה. בהגשת תביעה של נכות מעבודה עקב תאונת עבודה, עוה"ד מלווה את הנפגע בוועדות הרפואיות ומסייע לנפגע במיצוי הזכויות.
סיכום
תאונת עבודה במוסד לביטוח לאומי היא אירוע פתאומי שאירע תוך כדי ועקב העבודה וגרם לחבלה פיזיולוגית או נפשית. ההכרה בתאונה כזו מקנה זכויות לדמי פגיעה, טיפול רפואי, שיקום וגמלאות נכות, בכפוף לעמידה בתנאי החוק, לרבות קשר סיבתי והגשת התביעה במועדים הקבועים.